PROSTATA - TRT, monitoraggio, analisi ed interpretazione dei valori
- noce86tx
- 7 mar 2024
- Tempo di lettura: 6 min
Come avrete intuito dai miei libri (QUI e QUI), l’effetto collaterale secondario meglio conosciuto, e più facilmente calcolabile, del trattamento sostitutivo con il testosterone è la policitemia. Gli altri rischi potenziali, che ampiamente illustrato nelle mie pubblicazioni, come la ginecomastia e l’apnea notturna, non costituiscono un reale problema se gestite correttamente. Inoltre, non è stato riportato nessun effetto negativo, degno di nota, del testosterone sulle lipoproteine (colesterolo) nella popolazione anziana, a patto ovviamente che si rispetti il range fisiologico e non si parli di doping. Il problema maggiore del trattamento con androgeni sul lungo termine rimane, quindi, incentrato sulla prostata.
La prostata (o ghiandola prostatica) è una ghiandola dell’apparato genitale maschile formata da tessuto fibroso e muscolare il cui compito principale è quello di produrre e immagazzinare il liquido seminale che viene poi rilasciato durante l’eiaculazione. È situata al di sotto della vescica e davanti al retto, dal quale dista pochi centimetri.
Benché i dati riguardanti la dimensione della prostata, i sintomi urinari, i valori del PSA e il cancro della prostata non siano, fino ad oggi, stati produttivi, l’informazione rimane ancora limitata per quanto riguarda l’elevata prevalenza del cancro alla prostata subclinico negli anziani. Gli androgeni, prodotti dai testicoli e dai surreni, hanno un ruolo fondamentale nella funzione riproduttiva e sessuale maschile. Sono fondamentali per lo sviluppo degli organi riproduttivi maschili, come i testicoli, gli epididimi, i vasi deferenti, le vescicole seminali, la prostata e il pene. Inoltre, sono necessari per lo sviluppo puberale, per la fertilità maschile, la funzione sessuale, lo sviluppo muscolare, la composizione corporea, la mineralizzazione delle ossa, il metabolismo dei grassi e per le funzioni cognitive1. Sotto l’influenza della terapia con testosterone, la prostata e le vescicole seminali del paziente ipogonadico si ingrandiscono e assumono forma e funzionalità normali. Si riscontra anche un aumento del volume dell’eiaculato sino al basale (> 2 ml).
Il volume normale dell’eiaculato (>2 ml) è un buon parametro per misurare l’efficacia della terapia con testosterone. Tecnicamente, il trattamento con testosterone non aumenta il volume della prostata oltre il range fisiologico. Ciò vale anche per la terapia con testosterone enantato, che raggiunge in modo intermittente valori di testosterone sierico sovrafisiologici (i famosi picchi iniziali che ho trattato nel mio libro). I valori del PSA (antigene prostatico specifico) aumentano leggermente, ma rimangono nel range normale ed il flusso urologico non viene influenzato negativamente. Alla base di tutto vi è il DHT (diidrotestosterone), un metabolita biologicamente attivo derivante dal testosterone. Il DHT è uno dei fattori primari della calvizie nei maschi, in quanto il DHT si lega al bulbo pilifero del capello atrofizzandolo. Le femmine con elevati livelli di DHT possono sviluppare alcuni caratteri sessuali secondari androgeni, incluso un approfondimento della voce e la crescita di peli sulla faccia e sul corpo. Sembra anche che il DHT giochi un ruolo nello sviluppo o nell’evoluzione dell’iperplasia prostatica benigna, o IPB o BPH, e del tumore alla prostata, anche se queste affermazioni sono molto dibattute. Poiché già solo con l’avanzare dell’età aumenta il rischio d’iperplasia prostatica benigna e carcinoma prostatico, prima della terapia con testosterone ogni paziente deve essere esaminato attentamente e, se ha più di 45 anni, la prostata deve essere controllata almeno una volta all’anno per evitare complicazioni. L’esame rettale della prostata per valutare dimensioni, superficie e consistenza fa parte dell’annuale monitoraggio di routine nelle TRT.
Se possibile, la palpazione rettale dovrebbe essere integrata dall’ecografia prostatica transrettale (TRUS) in quanto consente una valutazione non invasiva dell’intero organo. Il volume prostatico, misurato con precisione, è un parametro da tenere monitorato durante la TRT, anche se non dipende solo dai livelli sierici di testosterone, ma anche dal polimorfismo del recettore degli androgeni 2 3 (Fig. 2a). La misurazione del PSA (antigene prostatico specifico), attraverso le analisi del sangue, fa parte del monitoraggio di routine della prostata. Incrementi assoluti superiori a 4 ng/ml o un aumento nel corso di una terapia a lungo termine superiore a 0,4 ng/ml all’anno sono motivo di allarme per un possibile carcinoma. Solitamente, negli uomini di mezza età si ritiene accettabile un valore fino a 2,5 ng/ml. Questo perché la minaccia del cancro può essere presente anche con valori di PSA inferiori a 4 ng/ml. Pertanto, sono necessari controlli 3 – 6 mesi dopo l’inizio della terapia sostitutiva e successivamente ogni anno 4 5. Laddove si sospettasse un carcinoma, l’individuo deve prontamente sottoporsi ad una visita urologica, nel corso della quale la biopsia prostatica può completare la diagnosi. La prostata è costituita da una ghiandola. Nell IPB si ha un aumento di tale ghiandola e questo può andare a provocare un’ostruzione alla minzione oppure una compressione o una dislocazione dell’uretra. Questa variazione dell’anatomia del primo tratto dell’uretra fa sì che interferisca con il flusso laminare dei liquidi. Una qualsiasi interruzione o compressione di un tubo quasi regolare può portare ad un flusso da vortici. La malattia origina al centro della ghiandola e poi si espande.
La salute della prostata, oltre al fattore ormonale, risente moltissimo anche dell’infiammazione sistemica. Patologie che contribuiscono o patologie con sintomi simili all’IPB sono: diabete, infezioni delle vie urinarie, stenosi uretrali, neoplasie vescicali e scompenso cardiaco. Farmaci che possono peggiorare i sintomi urinari sono: gli antidepressivi triciclici, anticolinergici (favoriscono la ritenzione), i diuretici, gli ipnotici, gli antistaminici di prima generazione ed i farmaci decongestionanti (dato che interferiscono con la minzione).
Ci sono dei test che danno degli score. Sono questionari che vengono somministrati ai vari pazienti con sospetta IPB e valutano il grado di compromissione nella minzione e la loro qualità di vita, ad esempio lo International Prostate Symptom Score (IPSS) che potete trovare tranquillamente compilabile anche online. Ad ogni modo, nei vari controlli di routine della TRT, la prostata deve passare tassativamente da una visita (con ECO) completa e un controllo routinario del valore del PSA, che accennavo prima. Il PSA è l’antigene prostatico specifico, un marcatore d’organo, ma non un marcatore tumorale. È uno screening. Il PSA è una sostanza prodotta dalla prostata che serve a purificare lo sperma. Viene liberata dalla prostata anche nel siero. Come dicevo è un antigene d’organo specifico, la sua variazione da indice di una malattia prostatica generica. Diventa markers tumorale solo nel momento in cui si volesse valutare l’andamento del tumore in un paziente a cui è già stata fatta la diagnosi di neoplasia. Varia con l’avanzare dell’età, con il volume della ghiandola, se vi è stata un’esplorazione rettale, se vi sono state infezioni recenti, se vi è stato cateterismo, se si è praticata dell’attività fisica e/o se vi è stato un rapporto sessuale la sera prima. Anche il valore della creatinina è un valore molto importante da tenere sotto controllo. In sostanza, il monitoraggio della prostata dovrebbe comprendere: esame clinico, esplorazione rettale digitale, ecografia urologica per via addominale (ecografia sovrapubica), per misurare il volume prostatico; valutazione del flusso (uroflussometria minzionale) per stabilire l’ostruzione delle vie urinarie inferiori, che sarà considerata patologica se il flusso massimo è inferiore a 15 m/s; e controllo della creatinina e del PSA.
Tra i vari farmaci che possono rallentare la IPB, sul fronte ormonale è giusto menzionare gli inibitori della 5-alfa-reduttasi (finasteride e dutasteride, vedi QUI e QUI ). Riducono il volume prostatico inibendo la conversione periferica del testosterone in DHT (diidrotestosterone). In questo modo, si riesce a modificare il corso naturale della malattia. Una volta stabilito il trattamento, l’inizio d’azione è molto lento (6 mesi). I livelli di PSA si dimezzano e si deve tenere conto di tale dato per la diagnosi di carcinoma prostatico associato. Questi farmaci, che ho già ampiamente trattato nei miei libri, possono causare alterazioni della sfera sessuale, diminuendo la libido, determinando depressione.
Attenzione! Le informazioni contenute in questo articolo e nel Sito più in generale non intendono e non devono in alcun modo sostituire il rapporto diretto medico-paziente o la visita specialistica.
Riferimenti
1 Besiroglu H, A. O, E. O. - The relationship between metabolic syndrome, its components, and erectile dysfunction: a systematic review and a meta-analysis of observational studies. The journal of sexual medicine 12 (6) (pp 1309 1318), 2015 Date of Publication: 01 Jun 2015. 2015.
2 Behre HM, Bohmeyer J, Nieschlag E (1994b) Prostate volume in testosterone-treated and untreated hypogonadal men in comparison to age-matched normal contrals. Clin Endocrinol 40: 341–349
3 Zitzmann M, Depenbusch M, Gromoll J, Nieschlag E 2003 Prostate volume and growth in testosterone-substituted hypogonadal men are dependent on the CAG repeat polymorphism of the androgen receptor gene: a longitudinal pharmacogenetic study. J Clin Endocrinol Metab 88:2049–2054
4 Nieschlag, E. (2006) Testosterone treatment comes of age: new options for hypogonadal men. Clinical Endocrinology 65, 275–281.
5 Investigation, treatment and monitoring of late-onset hypogonadism in males C. Wang, E. Nieschlag, R. Swerdloff, H. M. Behre, W. J. Hellstrom, L. J. Gooren, J. M. Kaufman, J.-J. Legros, B. Lunenfeld, A. Morales, J. E. Morley, C. Schulman, I. M. Thompson, W. Weidner, F. C. W. Wu – First published: 05 January 2009
Andrology Male Reproductive Health and Dysfunction – 2010 Springer – Editors: Eberhard Nieschlag, Behre, Sabine Kliesch, Susan Nieschlag
Prof. Andrea Minervini – Appunti relativi all’unità di UROLOGIA
Manuale di Urologia Nona edizione – Concorso Nazionale SSM 2023
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