ACNE - Conoscerla e Trattarla
- noce86tx
- 28 feb 2024
- Tempo di lettura: 8 min
Si tratta di una malattia infiammatoria del follicolo pilosebaceo; una delle malattie infiammatorie della cute più frequenti. Può colpire fino l’85% della popolazione durante l’arco della vita, soprattutto durante l'adolescenza. Si presenta clinicamente con comedoni (conosciuti anche come punti neri), papule, pustole, noduli e cicatrici diffuse. Se non opportunatamente trattate, le lesioni acneiche possono evolvere in cicatrici e/o in iperpigmentazioni post-infiammatorie, entrambe condizioni che causano discomfort per i soggetto che ne soffre, peggiorandone sensibilmente la qualità della vita.
Eziopatogenesi
L'eziologia è direttamente in relazione con la presenza di androgeni, veri protagonisti - secondo alcuni esperti - degli eventi scatenati. L'acne si riconosce in una patogenesi multifattoriale che comprende quattro meccanismi fondamentali, sinergici tra loro e la cui sequenza è tutt'oggi ancora poco chiara.
La gravità e la progressione dell’acne sono determinate da una complessa interazione tra ormoni, cheratinizzazione, sebo e batteri.
Disturbo della cheratinizzazione dell'infundibolo follicolare (ipercheratosi follicolare). Il tratto più superficiale del canale follicolare prende il nome di “infundibolo”, e comprende la porzione che va dal punto di immissione del dotto escretore della ghiandola sebacea al foro di fuoriuscita del pelo. Per inciso, infundibolo in anatomia è una qualsiasi struttura o passaggio conformato a imbuto. L'ipercheratosi (o ipercheratinizzazione) è sostanzialmente un ispessimento dello strato esterno della pelle (strato corneo). La distribuzione irregolare di cellule cutanee morte e corneificate (corneociti) ostruisce i dotti delle ghiandole sebacee ed impedisce o interrompe il rilascio di sebo, che a quel punto inizia ad accumularsi. L'ostruzione dello sbocco del follicolo pilosebaceo alla superficie cutanea rappresenta un momento cruciale della patologia, per via della formazione del microcomedone, una lesione elementare microscopica, non visibile ad occhio nudo. Il primo passo nello sviluppo dell'acne è proprio la formazione di questo microcomedone. Sostanzialmente, il comedone è un accumulo di squame che forma un tappo allo sbocco dei follicoli, le papule e le pustole si formano per la crescita eccessiva dei batteri - che approfondiremo al punto 3 - della pelle all’interno dei follicoli.
Iperseborrea, conseguente a un'aumentata attività delle ghiandole sebacee. L'iperseborrea si verifica quando le ghiandole sebacee producono una quantità eccessiva di sebo, di solito accade maggiormente su punti del corpo come il viso, il cuoio capelluto, il petto e la schiena. Le ghiandole sebacee dei soggetti acneici sono molto più voluminose e attive dei soggetti non acneici. Gli ormoni che principalmente regolano la produzione di sebo sono gli androgeni. Veri protagonisti sono testosterone e DHT. Sulle membrane dei sebociti (sebocyte) - le cellule principali che compongono la ghiandola sebacea - e dei cheratinociti (keratocytes) - il tipo cellulare più abbondante nell'epidermide - sono presenti non solo recettori per gli androgeni, ma anche l'enzima 5-alfa reduttasi. In pratica, la pelle dei soggetti acneici mostra una maggiore attività di 5-alfa reduttasi; enzima che converte, per l'appunto, il testosterone in un androgeno più potente: il diidrotestosterone (DHT). Tutte tematiche che ho trattato QUI. S'ipotizza inoltre che anche gli estrogeni circolanti, il progesterone, gli ormoni tiroidei ed altri ormoni (corticotropina e melanocortina) svolgano un ruolo importante nella produzione di sebo. Piccola curiosità per i tecnici del settore "nuovo doping": studi sui sebociti e sulle ghiandole sebacee umane indicano che gli agonisti dei recettori attivati dal proliferatore del perossisoma (PPAR) alterano la produzione di lipidi sebacei. Dagli studi pare che l'isotretinoina (che ho trattato QUI) ha ridotto significativamente la lipogenesi, mentre l'agonista PPAR α-GW7647, l'agonista PPARδ-GW0742, l'agonista PPARα/δagonistaPPARγ rosiglitazone e il pan-agonista-GW4148, hanno aumentato la lipogenesi. Solo per informazione - e come spunto d'approfondimento - faccio notare che Cardarine è un agonista dei recettori PPARδ (approfondisci QUI).
Proliferazione batterica, dovuta alla colonizzazione del follicolo pilo-sebaceo da parte del Cutibacterium acnes (noto in passato come Propionibacterium acnes), microrganismo con attività pro-infiammatoria. Si tratta di un batterio Gram-positivo anaerobio collegato ad alcune patologie della cute, come per l'appunto l'acne. È un batterio commensale della pelle, presente nella maggior parte degli individui. Vive naturalmente nelle ghiandole sebacee e nel sebo. La formazione del comedone crea un microambiente anaerobico adatto allo sviluppo e alla proliferazione della flora batterica.
Infiammazione causata dalla liberazione di mediatori della flogosi. Si tratta di un momento cruciale dello sviluppo della patologia. Ci troviamo davanti al reclutamento di cellule infiammatorie che automantengono lo stato flogistico, con induzione, in alcuni casi, di vere reazioni granulomatose. I granulomi sono reazioni immunitarie che si possono osservare al microscopio, tipiche delle infiammazioni – e in particolare delle infezioni – croniche, che durano nel tempo, caratterizzate da una estesa moltiplicazione di cellule che derivano dai monocito-macrofagi e che assumono la forma e l'aspetto di un nodulo.
Altri fattori eziopatogenetici che possono condizionare la prevalenza e/o gravità dell'acne sono la predisposizione genetica, il consumo di alcuni alimenti insulinotropici (solitamente cibi proteici che determinano una notevole risposta insulinica come ad es. latte, yogurt e latticini), l'esposizione alla luce solare, l'applicazione di determinati agenti chimici quali oli e catrami, il fumo di sigaretta e, infine, come sempre, lo stress.
Segni Clinici
Una delle caratteristiche dell'acne è il polimorfismo - eruttivo ed evolutivo - del quadro clinico. Si possono osservare, simultaneamente o in diversi momenti, lesioni ritenzionali non infiammatorie (comedoni o chiamati anche “punti neri”), lesioni infiammatorie (papule, pustole, noduli, cisti) o lesioni residuali (macule iperpigmentate, cicatrici). Ad esempio, l'acne giovanile viene definita proprio "polimorfa" proprio perché sulla pelle di chi ne è affetto sono presenti contemporaneamente comedoni, papule e pustole.
Alcune forme particolari di acne sono:
- L'acne conglobata è una forma di acne grave (fortunatamente rara) con noduli e cisti che di solito lasciano una cicatrice cheloidea residua, più frequente negli uomini. L'acne conglobata è caratterizzata dalla presenza di dolenti ascessi che diffondono sotto la superficie della pelle e tendono a confluire l'uno nell'altro.
- L'acne fulminans (acne fulminante) consiste in un'acne grave ad insorgenza acuta accompagnata da febbre, artralgie e leucocitosi (sintomi sistemici). Essa colpisce principalmente adolescenti di sesso maschile.
- L'acne neonatale è una forma lieve che compare solitamente entro pochi giorni dalla nascita. È dovuta al passaggio al feto degli ormoni dalla madre ed è autolimitante.
Trattamento CASO1
Ci troviamo nel primo gradino dell'acne, agli albori dell'evoluzione di questa patologia. Una forma di acne definita comedonica e papulo-pustolosa con pochi elementi. Si tratta di una forma di acne lieve, caratterizzata dalla presenza di comedoni, conosciuti anche con il nome generico di punti neri o bianchi, che possono essere dolorosi o pruriginosi, generalmente visibili perlopiù sul viso. Per combatterla la prima scelta solitamente verte sui retinoidi topici (maggiormente diffusi sono tretinoina e adapalene). In caso di resistenza al trattamento con i classici retinoidi topici si può optare per prodotti a base di acido azelaico, un acido dicarbossilico che inibisce al 90% l'enzima 5-alfa H-reduttasi, implicato nella sintesi degli androgeni. Sostanzialmente l'acido azelaico è un inibitore competitivo delle ossidoreduttasi mitocondriali e della 5 alfa-reduttasi, inibendo la conversione del testosterone in 5-deidrotestosterone. Possiede anche attività batteriostatica sia verso i batteri aerobici che anaerobici incluso il Propionibacterium acnes. Ulteriore alternativa può essere anche l'impiego di acido salicilico -dalle proprietà antinfiammatorie, analgesiche e antibatteriche-. La terapia di mantenimento avviene poi mantenendo l'uso di retinoidi topici. Nonostante i retinoidi topici siano considerati la terapia farmacologica di prima linea per il trattamento dell’acne, permangono perplessità riguardo l’uso generalizzato e continuativo dei retinoidi, in particolare nel periodo estivo, e questo è ancora ad oggi oggetto di valutazioni differenti anche tra dermatologi esperti. Tuttavia, è fondamentale ricordare che i retinoidi non sono farmaci fototossici o fotosensibilizzanti, e la sospensione prematura della terapia potrebbe aggravare il quadro clinico con un evidente impatto negativo e recrudescenza dei sintomi.
Trifarotene è un potente retinoide che può essere più efficace e meglio tollerato di altri retinoidi meno selettivi. Dal momento che viene eliminato rapidamente nel flusso sanguigno, può essere particolarmente utile per il trattamento di ampie aree cutanee, compresi la schiena e il torace.
Trattamento CASO2
Ci troviamo in un contesto peggiore, clinicamente parlando, rispetto al primo caso. Una forma di acne che possiamo definire papulo-pustolosa nodulare. Oltre alla forma papulo-pustolosa, la più frequente e che si configura come una forma di gravità intermedia, esiste l’acne comedonica che abbiamo visto nel caso precedente, più lieve, l’acne nodulo-cistica e l’acne conglobata, quest'ultime sono le forme più gravi. L’acne papulo-pustolosa si presenta con la formazione di molte pustole arrossate di varie dimensioni, contenenti pus. Nelle forme più avanzate, le manifestazioni della malattia possono dar luogo, nelle zone colpite, a lesioni cicatriziali di varie dimensioni, talvolta profonde, che tenderanno a cambiare l’aspetto della cute, deformandola. In questo contesto è plausibile l'inserimento di terapie combinate che vedono l'uso di antibiotici orali + retinoidi topici +/- BPO (perossido di benzoile o benzoperossido o benzoilperossido). Gli antibiotici per uso topico vanno utilizzati principalmente nelle lesioni infiammatorie, associate a forme lievi e/o intermedie, con elementi papulo-pustolosi e/o pochi noduli. Quelli per uno orale, invece, vengono in genere indicati nelle forme di acne intermedia e grave.
Esiste già un farmaco che combina adapalene (retinoide ad uso topico) con benzoile perossido, si chiama EPIDUO®. Quest'ultimo andrebbe combinato con antibiotici orali e rappresenta anche la terapia di mantenimento post-antibiotici. Il ricorso a farmaci antiandrogeni orali in questa fase, solitamente, viene circoscritto alle donne, ma può essere necessario anche per l'uomo, qualora i valori ormonali fossero anomali, questo tema viene trattato QUI e QUI. Trattamenti come questi durano tendenzialmente mesi (non giorni), solitamente alla fine del 2ndo mese consecutivo s'iniziano a notare i primi benefici estetici.
L'utilizzo dello scrub (es. Micronorm 10) è indicato per ridurre inestetismi cutanei, come macchie brune, ipercheratosi, cicatrici superficiali ed anche su pelli acneiche con tendenza ai brufoli e punti neri. Lo scrub deve essere eseguito in fase di mantenimento, quando non è più presente lo stato infiammatorio. Non eseguire lo scrub sulla pelle infiammato e/o su purulenze acneiche.
Trattamento CASO3
Ci troviamo nel contesto più grave. L'acne conglobata è una rara forma di acne, particolarmente grave e deturpante, caratterizzata dall'evoluzione dei comedoni in ascessi che, se guariscono, lasciano evidenti cicatrici, anche di tipo cheloideo. In questo caso non è da escludere il ricorso alla isotretinoina orale. La somministrazione orale di questo farmaco causa la riduzione dell'attività delle ghiandole sebacee (atrofia delle ghiandole pilo sebacee) e riduce la produzione di sebo del 70% dopo 2 settimane, e del 90% dopo 3 settimane di terapia. L'isotretinoina orale è indicata per il trattamento di forme gravi di acne (quali acne nodulo cistica o conglobata o acne con rischio di formazione di cicatrici permanenti) refrattarie ad adeguati cicli di terapia standard con antibatterici ad uso sistemico ed a trattamento topico. Si tratta di un farmaco che ho trattato QUI. All'inizio del trattamento può verificarsi un fenomeno di riacutizzazione, in cui la pelle diventa più rossa, più secca, ma meno purulenta (prevedere l'uso di una crema idratante). Tra i tanti effetti collaterali - anche gravi - il più noto è un importante secchezza delle mucose dovuta al trattamento, spesso percepita come una forte sete. Durante la terapia è fortemente consigliato di evitare l'esposizione prolungata ai raggi solari e non utilizzare lampade alle radiazioni UV o lettini solari.
Dal 2003 (circa) le principali associazioni di esperti dermatologi hanno iniziato a fornire algoritmi diagnostico-terapeutici per un corretto trattamento della patologia acneica in relazione alla gravità della stessa e suddiviso principalmente in farmaci di prime e seconda scelta, oltre alle varie indicazioni sul mantenimento. Di seguito vi riporto un esempio, anche se è giusto fare presente che ogni caso deve essere valutato da un esperto, che valuterà anche la migliore strada da intraprendere.
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Riferimenti
Crickx B. Faut-il arrêter de traiter les acnéiques l'été? [Do we have to stop treating acne in summertime?]. Ann Dermatol Venereol. 2005;132(4):404-406. doi:10.1016/s0151-9638(05)79299-1
https://it.wikipedia.org/wiki/Acne_conglobata
Gollnick, H., Cunliffe, W., Berson, D., Dreno, B., Finlay, A., Leyden, J. J., … Thiboutot, D. (2003). Management of Acne. Journal of the American Academy of Dermatology, 49(1), S1–S37. doi:10.1067/mjd.2003.618
https://www.fcr.re.it/isotretinoina-guida-alla-prescrizione-per-il-medico
https://www.saperesalute.it/acne-papulo-pustolosa/
G Ital Dermatol Venereol. 1989 Oct;124(10):455-63. [Mechanism of azelaic acid action in acne] Passi, Picardo, De Luca, Nazzaro-Porro, PMID: 2534550
Thiboutot DM, Dréno B, Abanmi A, et al. Practical Management of Acne for Clinicians: An International Consensus from the Global Alliance to Improve Outcomes in Acne. Vol 78.; 2018. doi:10.1016/j.jaad.2017.09.078
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Author links open overlay panel - Nishit R. Trivedi, Zhaoyuan Cong, Amanda M. Nelson, Adam J. Albert, Lorraine L. Rosamilia, Surendra Sivarajah, Kathryn L. Gilliland , Wenlei Liu, David T. Mauger, Robert A. Gabbay, Diane M. Thiboutot - 2016
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